Tuberculose: sintomas, tratamento da tuberculose pulmonar

Conteúdos:

• Fatores que contribuem para o desenvolvimento da tuberculose pulmonar
• Classificação de tuberculose pulmonar
• Tuberculose pulmonar: sintomas
• Complicações da tuberculose pulmonar
• Diagnóstico de tuberculose pulmonar
• Tratamento da tuberculose pulmonar
• Prognóstico da tuberculose pulmonar
• Prevenção da tuberculose pulmonar

A tuberculose é uma doença infecciosa (capaz de ser transmitida de uma pessoa doente para uma saudável) causada por um patógeno específico, bactérias do gênero Mycobacterium. Juntamente com um homem, animais (gado, galinhas, roedores, etc.) podem sofrer desta doença.

A causa mais comum de doença humana pode ser os seguintes tipos de bactérias:

1. Mycobacterium. tuberculose humanus. As subespécies mais comuns. É esse microrganismo que causa a doença em 85% dos casos de tuberculose.
2. Mycobacterium. bovinos com tuberculose. Torna-se a principal causa de tuberculose em bovinos. Quinze por cento de todos os casos de tuberculose em humanos são causados ​​por esse patógeno. Vale ressaltar que foi essa bactéria que se tornou a fonte para a síntese da vacina BCG (BCG).
3. Mycobacterium tuberculosis microti. Patógeno raro para humanos, mas bastante comum entre roedores.
4. Mycobacterium. tuberculose africanus. Subespécie regional, relevante apenas para os países africanos, onde se torna uma causa em 90% dos casos.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, um terço da população do nosso planeta está infectada com tuberculose. Isso significa que a micobactéria já está no corpo humano, mas a doença ainda está “cochilando”. Todos os anos, 8-9 milhões, a doença se torna aguda. A mortalidade de complicações da tuberculose consegue 3 milhões de pessoas por ano.

A penetração do patógeno no corpo ocorre através do ar, do contato domiciliar (através das coisas que o paciente usou) e da comida (leite de vaca doente, ovos, etc.). O microorganismo é muito estável no meio ambiente: em clima temperado e úmido, permanece viável por um ano.

Uma característica distintiva do Mycobacterium tuberculosis é a virulência extremamente variável. Isto significa que o microorganismo responde ao estado de resistência do organismo hospedeiro.

Uma variedade de reações reativas humanas ao Mycobacterium tuberculosis predetermina numerosas manifestações clínicas e morfológicas da doença.

Sem se expressar no estado normal do sistema imunológico, o patógeno se multiplica rapidamente e mostra agressão ao menor decréscimo em seu nível. A partir do momento da infecção, até as primeiras manifestações clínicas desenvolvidas, em alguns pacientes pode levar até dez anos.

Os principais processos que ocorrem no órgão afetado no nível tecidual (histológico) após a penetração do patógeno lá:

1. Infiltração. Chegando ao local de detecção de "agente alienígena" de células sanguíneas (macrófagos, linfócitos, neutrófilos), responsável pela sua neutralização.
2. Morte de tecidos moles ao redor do aglomerado micobacteriano.
3. A reprodução de micobactérias e sua disseminação ao redor ou com a corrente de linfa e sangue em órgãos distantes.
4. Ativação do sistema imunológico, a fim de remover o tecido morto e substituí-los por cicatrizes (endurecimento). Este pode ser o processo final da doença com a morte de todas as micobactérias, mas também pode servir para limitar as bactérias sobreviventes das células saudáveis ​​e de todo o organismo. No segundo caso, a atividade vital das bactérias é preservada e a qualquer momento elas podem causar uma nova agressão.

A sequência desses processos na tuberculose é constantemente perturbada. Às vezes, cicatrizes e focos frescos de necrose do tecido podem ser observados simultaneamente em um órgão.

A principal e mais comum forma de lesão humana é a tuberculose pulmonar. A importância particular desta forma da doença é que ela é a principal fonte de disseminação da doença, devido à contaminação do espaço circundante pelo paciente ao falar, tossir.

Junto com isso, é necessário lembrar que a tuberculose pulmonar é uma manifestação particular da derrota de todo o organismo. E variações na combinação de danos nos pulmões e outros órgãos e sistemas podem ser diferentes.

As características práticas para prever a gravidade das alterações nos pulmões são as características individuais do patógeno (agressividade, sensibilidade aos antibióticos), o volume da massa microbiana durante a infecção, o estado do estado imunológico da pessoa infectada e outros.

Fatores que contribuem para o desenvolvimento da tuberculose pulmonar

1. Enfraquecimento do sistema imunológico de várias naturezas:

• estresse crônico e fadiga;
• nutrição inadequada e inadequada;
• uso de hormônios esteróides, citostáticos e imunomoduladores devido à presença de comorbidades graves (doenças sistêmicas e oncológicas, condições após o transplante de órgãos);
• Infecção pelo HIV.

2. Baixas taxas de condições sociais e de vida e natureza da vida. Instituições penitenciárias, por exemplo, caem nessa zona de risco; cidades com alto grau de densidade populacional; pessoas levando um estilo de vida associal associado à vagabundagem; migrantes; viciados; pacientes com doença mental. Este grupo de risco também inclui trabalhadores médicos.

3. alcoolismo crônico.

4. Doenças inflamatórias crônicas dos pulmões e do trato respiratório superior.

5. Diabetes.

6. Doença cardíaca crônica.

Classificação de tuberculose pulmonar

Inicialmente, utiliza-se a divisão em tuberculose pulmonar primária e secundária.

Tuberculose primária

A doença se desenvolve imediatamente após a infecção e tem um curso bastante ativo devido a uma reação pronunciada do sistema imunológico ao patógeno. As áreas mais características das lesões nos pulmões são áreas facilmente ventiladas, como os segmentos III, VIII, IX e X do pulmão direito. A área afetada é imediatamente necrótica, assumindo uma aparência característica de queijo. A zona de necrose em si, o eixo inflamatório ao redor e a linfangite tuberculosa, manifestada radiologicamente como cordas do foco para os linfonodos basais do pulmão, têm sido denominadas “afeto tuberculoso primário”. Este sintoma radiológico característico da tuberculose pulmonar primária é sempre detectado.

O resultado das lesões pulmonares primárias são:

1. O crescimento de processos necróticos e inflamatórios envolvendo novas áreas do pulmão, seguido de disseminação linfática ou hematogênica do processo para outros órgãos e sistemas internos.
2. Recuperação total com cicatrização primária afetada. Sais de cálcio em várias quantidades podem ser depositados na área da cicatriz, que, em casos graves, é determinada radiograficamente - como um “autógrafo” de uma forma latente de tuberculose previamente transmitida. Eles também são chamados de focos Gon.
3. Cronização da tuberculose. Isso significa a formação de uma cavidade próxima ao processo, a exacerbação periódica da tuberculose na forma de pneumonia caseosa, a expansão da zona de afeto primário e a presença de intoxicação constante. O processo pode se espalhar para a pleura, causando pleurisia tuberculosa. A tuberculose primária crônica é caracterizada por danos em apenas um pulmão.

Generalização e cronicização da tuberculose primária é mais comum em pacientes adultos.

Para as crianças, a recuperação é característica da formação de cicatriz na esmagadora maioria dos casos. A doença é parecida com uma gripe ou sob a aparência de bronquite leve.

Tuberculose pulmonar secundária

A doença transferida não confere imunidade estável e permanente, como algumas outras doenças infecciosas. Depois de algum tempo, sob certas condições e fatores, sobre os quais falamos acima, nada impede que uma pessoa volte a se tornar doente com tuberculose. A fonte pode ser Mycobacterium tuberculosis viável, permanecendo no tecido pulmonar no local do foco primário, ou novos microrganismos de fora. Esta será a tuberculose pulmonar secundária.

Ela é transmitida através dos pulmões, broncogênica e linfogênica.

A diferença entre o processo secundário e o processo primário é a ausência do efeito primário descrito anteriormente.

A maior aplicação prática foi encontrada pela classificação, combinando mudanças no nível histológico e emergindo durante o exame radiográfico. Quase todas as formas descritas são características da forma secundária da tuberculose pulmonar.

Classificação clínica e morfológica da tuberculose pulmonar.

1. Tuberculose Miliar Aguda
2. Tuberculose pulmonar disseminada hematogênica
3. Tuberculose pulmonar focal
4. Tuberculose pulmonar pneumônica infiltrativa
5. Tuberculoma pulmonar
6. Pneumonia caseosa
7. Tuberculose pulmonar cavernosa
8. Tuberculose fibroso-cavernosa pulmonar
9. Pleurisia tuberculosa
10. Tuberculose cirrótica
11. Outras formas (tuberculose em combinação com lesões ocupacionais dos pulmões, etc.).

Distinguir o curso da doença de severidade leve, moderada e severa.

Na presença de complicações, dependendo da possibilidade da sua correção, aloque um processo compensado, subcompensado ou descompensado.

Além disso, dependendo da inoculação do escarro de Mycobacterium tuberculosis, formas isoladas e fechadas da doença e uma forma com liberação não constante de micobactérias são isoladas.

Tuberculose pulmonar: sintomas

A doença por muito tempo pode prosseguir secretamente, com manifestações comuns e reclamações sobre:

• fraqueza, fadiga crônica;
• suores noturnos;
• temperatura irracional de baixo grau (cerca de 37 ° C);
• falta de apetite;
• perda de peso;
• palidez geral.

A doença nesta fase só pode ser detectada quando se realizam radiografias ou se se realiza um exame radiográfico dos órgãos torácicos para outras indicações.

O primeiro sinal que faz suspeitar que algo estava errado é um aumento no tamanho dos linfonodos dos grupos axilar, supraclavicular ou cervical. Vale ressaltar que o aumento dos gânglios linfáticos é muitas vezes limitado a apenas uma área. Os nós não são soldados uns aos outros e ao tecido circundante, indolor. Ao mesmo tempo, o hemograma completo permanece sem alterações marcantes características da inflamação. Pelo contrário, a anemia e a diminuição do número de leucócitos (leucocitopenia) são determinadas no sangue.

O quadro clínico da tuberculose pulmonar é variado e depende da extensão do dano tecidual.

Os seguintes sintomas são característicos de todas as formas de tuberculose pulmonar:

. 1. Tosse Seco a molhado, com expectoração maciça. Fleuma pode ser um olhar piegas. Quando se juntar sangue - assume a forma de "enferrujado" para a impureza do líquido, não mudou (hemoptise).

(чувство нехватки воздуха). 2. Falta de ar (sentir falta de ar). É causada por uma diminuição da superfície respiratória dos pulmões durante a inflamação e endurecimento (cicatrização).

. 3. Medição do som durante a percussão (tapping) da parede torácica . Embotamento som - sobre os campos de inflamação ou a formação de alterações cicatricial, derrame nas cavidades pleurais, preenchimento de cavidades com conteúdo líquido. O som “encaixotado” está na projeção das cavidades ocas formadas.

. 4. O aparecimento de chiado durante a ausculta (escuta) dos pulmões . Característica e intensidade dos seus variados. Há estertores secos e úmidos. Acima das cavidades, você pode ouvir um tom de respiração “anfórico” especial. Em alguns campos, a respiração pode ser significativamente enfraquecida.

. 5. aumento da temperatura . As temperaturas podem subir para 41 ° C com formas progressivas agressivas. A febre assume o caráter de contínuo ou com diferenças significativas, diminuindo brevemente para 35-36 ° C. Fora da exacerbação, com um processo moderado, a temperatura não excede 37–37.5 ° C e aumenta, por via de regra, de tarde.

. 6. Perda de peso O paciente pode perder peso até 15 quilos ou mais.

. 7. Dor no peito Juntou-se em estágios avançados da doença e a transição do processo tuberculoso na pleura.

Tuberculose pulmonar primária:

1. A predominância de sintomas comuns.
2. A tosse ocorre quando a doença progride.

Tuberculose disseminada:

1. A multiplicidade de lesões nos pulmões de ambos os lados.

2. A doença pode ser aguda, com sintomas graves de intoxicação e gravidade grave. Além disso, as formas subaguda e crônica são diferenciadas.

3. Ocorre em indivíduos com uma diminuição significativa do estado imunológico.

4. De acordo com o tamanho e aparência das lesões, eles são distinguidos:

• miliar (até o tamanho de uma cabeça de alfinete);
• grande focal (mais de 1 cm de diâmetro);
• cavernoso (com cavidades).

5. Além das manifestações pulmonares, a inflamação tuberculosa é detectada no coração, cérebro e membranas, nas grandes articulações e ossos, no baço, fígado e rins.

6. Formas leves de tuberculose miliar podem ocorrer sob o disfarce de resfriados. A única diferença é que, diferentemente desta última, a falta de saúde persiste por muito tempo.

7. Em formas graves, juntamente com tosse, falta de ar, expectoração e dor torácica, manifestações de outros órgãos gradualmente vêm à tona: dor de cabeça intensa, tontura e convulsões com danos ao sistema nervoso central; restrição de movimento e dor nas articulações com a derrota do sistema osteo-articular, etc. Para isso é adicionada outra síndrome de intoxicação pronunciada.

Tuberculose focal:

1. Radiograficamente caracterizada por um grupo de lesões do tecido pulmonar em um pulmão com um diâmetro de vários milímetros a um centímetro.
2. É clinicamente reminiscente de bronquite ou pneumonia, mas ao contrário deles, o curso é prolongado e aparece sangue no escarro.

Tuberculose pulmonar pneumônica infiltrativa:

1. Manifestado por uma exacerbação do processo inflamatório em torno do nidus existente na época.
2. Ocorre na tuberculose secundária.

Tuberculoma pulmonar:

1. A imagem de raios-X é semelhante aos sinais de câncer de pulmão, daí o nome.
2. Os pequenos infiltrados que surgiram persistem por um longo período e não respondem ao tratamento anti-inflamatório há muito tempo, o que sugere uma origem semelhante a tumor.

Pneumonia caseosa:

1. É caracterizada por um curso agressivo: áreas comuns de inflamação do tecido pulmonar em um curto espaço de tempo se fundem, formando campos de necrose caseosa.
2. Muitas vezes a primeira manifestação é a hemoptise, após a qual a temperatura aumenta acentuadamente e outros sintomas pulmonares comuns se unem.
3. Os sítios necróticos logo se fundem rapidamente, formando cavidades - cavernas.
4. Pode ocorrer na tuberculose primária e secundária.
5. É caracterizada por complicações frequentes na forma de hemorragias pulmonares e pneumotórax espontâneo (com um avanço para a pleura).

Tuberculose fibroso-cavernosa pulmonar:

1. O resultado do desenvolvimento de formas destrutivas de tuberculose pulmonar.
2. Cavidades únicas ou múltiplas com uma parede densa formada como resultado de processos escleróticos são determinadas radiograficamente. Além da cápsula da cavidade, uma parte do tecido pulmonar circundante é exposta a fibrose difusa, substituindo os alvéolos por cicatrizes densas, reduzindo significativamente a área da superfície respiratória.
3. Você pode determinar a disseminação broncogênica da infecção na presença dela na área afetada. Nesses casos, observa-se o surgimento de novas lesões de vários diâmetros e tempo de desenvolvimento no espaço peribrônquico.

Pleurisia tuberculosa:

1. Aparece como uma complicação de outras formas de tuberculose na forma de disseminação do processo na membrana serosa dos pulmões.
2. Ocorre contato (na localização da lareira nas proximidades), formas de infecção hematogênica e linfogênica.
3. A pleurisia tuberculosa pode estar seca (com deposição de fibrina e componente líquido mínimo) e exsudativa (com a presença de líquido seroso ou purulento).

Cirrose de tuberculose pulmonar.

1. O resultado da destruição maciça dos pulmões na ausência de tratamento adequado de formas destrutivas.
2. Como uma causa de risco adicional de cirrose tuberculosa do pulmão, a presença de outras doenças inflamatórias crônicas do pulmão é considerada.
3. Uma forma rara, porque a maioria dos pacientes não vive para vê-lo.
4. Como resultado da destruição, uma área significativa dos pulmões é substituída por conectivo (tecido cicatricial).
5. No entanto, com tudo isso, focos de processo inflamatório tuberculoso intacto são detectados no tecido pulmonar.
6. Acompanhada por sinais de insuficiência respiratória e cardíaca grave.

Complicações da tuberculose pulmonar

1. Sangramento pulmonar. Sua solidez e dificuldades técnicas em pará-lo são muitas vezes a causa da morte.
2. Pneumotórax espontâneo. A penetração na cavidade pleural do ar em quantidade significativa com formas cavernosas pode levar a um deslocamento do mediastino e à parada cardíaca reflexa.
3. Pleurisia tuberculosa. Formas exsudativas, com acúmulo gradual de líquido na cavidade pleural, também levam à progressão da insuficiência respiratória e subseqüente insuficiência cardíaca.
4. Generalização do processo por disseminação hematogênica com o desenvolvimento de sepse tuberculosa.
5. O desenvolvimento de "coração pulmonar" crônico, aumentando a pressão na circulação pulmonar com mudanças significativas no tecido pulmonar.

Diagnóstico de tuberculose pulmonar

Policlínica, estágio dispensário .

1. História médica da doença e reclamações.
2. Exame físico (percussão pulmonar; ausculta; palpação de palpação linfonodal regional e acessível).

Deve-se notar que nos estágios iniciais da doença e com pequenas lesões, o valor da informação dos métodos físicos é pequeno.

3. Análise geral de sangue e urina.
4. Exame de expectoração ao microscópio.

Colorir de acordo com o método de Ziehl-Nelsen nos permite ver o patógeno, se presente. Este estudo, na presença de resultados negativos, é realizado três vezes.

5. Radiografia do tórax

Para melhor informação, use a projeção frontal e lateral.

6. Teste de Mantoux.

De forma planejada, é produzido anualmente como método de rastreamento de diagnósticos durante o exame clínico de crianças e adolescentes. A população adulta nomeia-se segundo as indicações.

Avaliação dos resultados após 72 horas após a administração intradérmica no antebraço:

• reacção negativa - se houver uma reacção pontual no local da injecção, não mais do que 2 mm de diâmetro;
• reação duvidosa - ao detectar um ponto circular claramente limitado de 2-4 mm de diâmetro ou vermelhidão da luz difusa da pele de qualquer tamanho;
• uma reação positiva é um ponto de 5-17 mm de diâmetro em crianças e adolescentes e 5-21 mm em adultos;
• reação hiperérgica - a pápula tem mais de 17 mm de diâmetro em crianças e adolescentes e mais de 21 mm em adultos.

Infectados com tuberculose são:

• a primeira reação positiva detectada (caso contrário: o turno da sensibilidade à tuberculina);
• indivíduos com aumento duvidoso ou positivo> 6 mm;
• pessoas com reação hiperérgica (neste caso, a probabilidade da doença é a tuberculose primária).

7. Cultivo de expectoração em meios nutritivos, com pesquisa simultânea sobre sensibilidade a antibióticos.
8. Exame de escarro para PCR.

Uma maneira bastante rápida de determinar a presença de micobactérias, reagindo a um antígeno.

9. Testes sanguíneos ELISA para a detecção de anticorpos e antígenos anti-tuberculose.
10. Tomografia computadorizada dos pulmões.
11. Exame ultra-sonográfico para a presença de pleurisia e a detecção de formações subpleurais.

Estágio estacionário

Estes estudos são necessários para esclarecer o diagnóstico, levando material para exame citológico e histológico, a fim de diferenciar o processo com tumores e processos semelhantes a tumores, cuja existência pode ocorrer em conjunto com a tuberculose ou, em vez de suspeita de tuberculose.

1. Broncoscopia com biópsia ou lavagem brônquica (lavagem) com exame adicional do líquido de lavagem (citologia, cultura em meio nutriente).
2. Punção da cavidade pleural e biópsia pleural.
3. Toracoscopia (exame óptico do conteúdo da cavidade pleural) com biópsia pulmonar.
4. Biópsia pulmonar aberta no intraoperatório.

Tratamento da tuberculose pulmonar

O tratamento é realizado em um hospital e envolve a luta contra o agente causador da doença, a minimização de fenômenos escleróticos e a prevenção de complicações.

O tratamento inclui métodos terapêuticos (conservadores) e cirúrgicos.

Certas dificuldades são introduzidas pelo surgimento de novas cepas (variedades) de micobactérias que não mostram qualquer reação aos antibióticos. Isso requer correção constante na dosagem e combinação de diferentes grupos de antibióticos. É necessário realizar constantemente vários estudos de controle para avaliar a eficácia do tratamento. O tratamento é longo (até um ano). Existem vários modos de combinação de substâncias medicinais, tendo em conta os dados de idade e sexo.

Além disso, existem duas fases de tratamento antibacteriano:

1. A fase inicial (intensiva) do tratamento. A combinação de antibióticos e doses visa efetivamente suprimir a taxa de reprodução das micobactérias com um ciclo de desenvolvimento rápido e prevenir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos.
2. Fase do tratamento em curso. Impacto nas formas intracelulares e dormentes de micobactérias para prevenir sua reprodução. Nesta fase, outras substâncias medicinais são adicionadas que estimulam os processos de regeneração.

A presença de tuberculose grave requer o cumprimento do repouso no leito do paciente.

A nutrição inclui uma dieta especial rica em proteínas. O objetivo da nutrição terapêutica - correção de distúrbios metabólicos.

Uma forma especial de tratamento da tuberculose pulmonar, que não é usada para outras doenças, é a colapsoterapia. A essência do método é a indução de pneumotórax artificial para comprimir o pulmão doente. Como resultado, as cavidades de decaimento existentes caem, processos reparativos são melhorados, o risco de disseminação da infecção é reduzido. Nomeado no estágio intensivo de farmacoterapia em qualquer regime.

Indicações para terapia de colapso:

1. Tipos destrutivos de tuberculose, com a presença de cavidades sem sinais de endurecimento.
2. Hemorragia pulmonar (com dados confiáveis ​​de localização).

O pneumotórax artificial é usado principalmente na fase intensiva de todos os modos de farmacoterapia.

O pneumoperitônio também é usado (aumento da pressão na cavidade abdominal para elevar o diafragma e limitar sua mobilidade para imobilizar os pulmões).

Indicações para o pneumoperitônio:

1. Tuberculose cavernosa.
2. Tuberculose infiltrativa com a presença de cavidades de decaimento.

Este método será mais usado no caso de localização de processos no lobo inferior.

Indicações para o tratamento cirúrgico da tuberculose pulmonar:

1. Tuberculomas.
2. A presença de cavidades únicas.
3. Alterações cirróticas e cavernosas dentro de um (vários) lobos ou dentro de um pulmão.

Na presença de empiema tuberculoso, pneumonia caseosa, lesões necrotic caseosas dos nós de linfa - a nomeação ao método cirúrgico do tratamento é estritamente individual.

Remoção de áreas afetadas pela tuberculose do pulmão não é realizada com processos comuns, graus graves de insuficiência respiratória e cardíaca.

Prognóstico da tuberculose pulmonar

A falta de tratamento do processo ativo leva à morte em 50% dos casos de tuberculose pulmonar em dois anos.

Nos sobreviventes, o processo torna-se crônico, com a continuação da semeadura do espaço circundante.

Prevenção da tuberculose pulmonar

1. Vacinação (pertence aos métodos específicos de prevenção).

Produzido usando uma estirpe enfraquecida de Mycobacterium tuberculosis (BCG), a fim de produzir imunidade. No caso de infecção, a tuberculose nos vacinados, se desenvolve, em seguida, para um grau fácil. Em média, o efeito adquirido dura cerca de 5 anos. A vacinação está incluída no calendário de vacinações infantis planejadas e é realizada na primeira semana após o nascimento, depois se repete com a idade de 7 e 14 anos. Segundo o depoimento, a vacinação com BCG a cada cinco anos pode durar até os 30 anos de idade.

Após a vacinação com BCG para os próximos 5-7 anos, a reação normal de Mantoux pode ser positiva, o que reflete a presença de boa imunidade pós-vacinação.

A reação de Mantoux em indivíduos vacinados é um indicador de imunidade persistente à tuberculose. Até 7 anos após a vacinação, a reação de Mantoux pode ser positiva.

2. Quimioprofilaxia.

Aceitação de antibióticos de acordo com o esquema. Pode ser primária (realizada por uma micobactéria não infectada, mas em contato com o paciente) e secundária (infectada ou doente com tuberculose).

Indicações:

• a presença de contatos domésticos, familiares e profissionais com um paciente com uma forma aberta de tuberculose;
• pessoas que deram a curvatura da tuberculina e reação hiperérgica durante o teste de Mantoux;
• a presença de alterações na tuberculose nos pulmões ao tomar hormônios esteróides e outros imunomoduladores para outras doenças.

3. Flurografia.

Método de triagem da pesquisa anual. Além da tuberculose, permite detectar outras doenças pulmonares inespecíficas e tumores dos órgãos torácicos.

4. Alterações nos factores sociais que afectam a incidência da tuberculose (condições de vida, prevenção de doenças profissionais, boa nutrição, luta contra o alcoolismo, etc.).

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