Mioma uterino

Conteúdos:

• Prevalência de miomas uterinos
• Tipos e fases dos miomas uterinos
• Classificação de tumores miomatosos
• Sintomas de miomas uterinos
• Diagnóstico de miomas uterinos
• Tratamento de miomas uterinos
• Prevenção de miomas uterinos

O mioma é uma das patologias ginecológicas mais comuns, de natureza não inflamatória, que, segundo muitos especialistas modernos, não se aplica a tumores verdadeiros. Trata-se de uma hiperplasia benigna, controlada hormonalmente, da camada muscular da parede uterina de origem mesenquimal, que se desenvolve como resultado da mutação somática das células que ocorre sob a influência de vários fatores prejudiciais. É apresentado sob a forma de um tumor que consiste de fibras musculares entrelaçadas e tecido conjuntivo. Na prática clínica, são encontrados miomas do corpo uterino e miomas cervicais.

Prevalência de miomas

Esta doença é geralmente detectada no decorrer do próximo check-up de rotina em mulheres com mais de 35 anos de idade (20-40% do total). Caracteristicamente, as mulheres urbanas são mais suscetíveis a essa patologia do que as mulheres que vivem em áreas rurais. Em uma idade jovem, miomas são muito raros, e nunca ocorre em adolescentes, antes do início da puberdade, isto é, puberdade. Com uma diminuição no nível de hormônios sexuais no sangue, o que acarreta o início da menopausa, os miomas, como regra, começam a diminuir de tamanho e a se dissolver gradualmente.

O mioma é uma doença de natureza multifatorial. Até agora, a verdadeira razão para o seu desenvolvimento não é conhecida pela ciência. Fatores de risco que contribuem para a ocorrência de linfonodos miomatosos incluem:

• A formação tardia da função menstrual, isto é, a chegada tardia da primeira menstruação;
• Sangramento menstrual abundante;
• Abortos médicos freqüentes na história;
• A presença de doenças ginecológicas;
• Dependência de comida de carne;
• Mudança climática;
• Diminuição da atividade da imunidade celular;
• Dependência de produtos cárneos;
• Fator étnico (mulheres afro-americanas têm um risco duas vezes maior de desenvolver miomas do que mulheres da raça européia).

Ao mesmo tempo, os médicos incluem fatores de risco para o desenvolvimento de miomas como patologias extragenitais como sobrepeso e obesidade, distúrbios do sistema cardiovascular e do trato digestivo, neuroses e estados pseudo-neuróticos, distúrbios hormonais (diabetes mellitus), hipertensão e estresse frequente. Alguns especialistas argumentam que a predisposição genética também é um fator de risco para o desenvolvimento desta doença. A causa dos miomas em tenra idade (em meninas com menos de 25 anos de idade), de acordo com os médicos, é a lesão das células uterinas que ocorreu no período pré-natal do desenvolvimento fetal.

Contraceptivos orais e gravidez podem desencadear o aumento do crescimento do tumor.

Tipos e fases dos miomas uterinos

No decorrer de numerosos estudos, constatou-se que o início dos linfonodos miomatosos aparece mesmo no período embrionário de desenvolvimento do corpo feminino. No período pré-natal, o útero fetal se desenvolve a partir de dois ductos mullerianos. Ao mesmo tempo, as células musculares lisas formam até 30 semanas a partir do mesoderma. No entanto, nas células do músculo liso do útero, as células indiferenciadas podem proliferar. São eles que, durante o desenvolvimento pré-natal, sob a influência de vários fatores endógenos e exógenos, tornam-se os precursores dos tumores miomatosos. Essas células precursoras, permanecendo na camada muscular uterina, após a menarca (a chegada da primeira menstruação), começam a crescer. Esse crescimento é conseqüência de uma atividade secretora pronunciada dos hormônios produzidos pelos ovários (estrogênio e progesterona).

No entanto, o nódulo do germe do mioma pode ser formado a partir da membrana muscular dos vasos que alimentam o útero, ou seja, a partir dos pericitos.

De acordo com especialistas, sob a influência de fatores de crescimento locais, hormônios sexuais e mutações somáticas, o miométrio pode ser transformado em mioma.

O nó miomatoso inicia seu desenvolvimento a partir da zona de crescimento localizada ao redor do vaso sanguíneo de parede fina.

Existem três etapas da morfogênese dos miomas:

1. Formação no miométrio do rudimento (zona de crescimento ativo).
2. Crescimento do tumor indiferenciado.
3. Crescimento e maturação do tumor com elementos diferenciados.

Alguns autores argumentam que um distúrbio nos nódulos miomatosos da regulação neuromuscular pode provocar o desenvolvimento do processo patológico e, portanto, são considerados formações que não possuem conexões neurais com o sistema nervoso central.

Até à data, os fibróides uterinos podem ser divididos em simples e proliferantes

No mioma simples, as zonas de crescimento não atingem tamanhos grandes e estão localizadas no espaço vascular circundante. A localização perivascular também é característica dos miomas em proliferação, mas, ao mesmo tempo, devido à sua “celularidade” aumentada, atinge um tamanho considerável. Entretanto, a diferença fundamental entre os linfonodos miomatosos simples e proliferativos é o acúmulo da matriz extracelular na primeira e sua ausência quase completa na segunda. Deve-se notar que, alterando o equilíbrio dos fatores de crescimento, um mioma simples pode ser transformado em proliferação e vice-versa.

Em pacientes com tumores de crescimento rápido, os miomas em proliferação são mais frequentemente detectados e os mais simples em pacientes com taxas de crescimento tumoral lento ou moderado.

Como qualquer tumor, os miomas podem crescer e crescer, às vezes alcançando tamanhos muito significativos. A massa do tumor pode frequentemente atingir 3-5 kg, menos frequentemente - 15-20 kg.

Devido ao fato de que o mioma é um tumor não apenas de origem mesenquimal, como pode se formar a partir do epitélio celômico, na prática clínica há uma grande diversidade morfológica desses tipos de tumores.

Classificação de tumores miomatosos

Na maioria das vezes (em 95% dos casos) os miomas estão localizados no corpo do útero, e apenas em 5% - no colo do útero. Eles podem ser únicos e múltiplos (vários miomas na prática clínica são muito mais comuns).

Classificação de mioma por direção de crescimento uterino

1. Neoplasias miomasas com localização típica:

Fibróide subseroso (subperitoneal) é um tumor no pedículo ou em uma base larga, localizado no peritônio na superfície do útero e crescendo em direção à cavidade abdominal. Neste caso, os nódulos miomatosos localizados no pedículo são capazes de se unir a estruturas próximas (intestinos, omento ou mesentério), desenvolvendo um suprimento sanguíneo secundário. Se, ao mesmo tempo, o tumor perde o suprimento sangüíneo primário, o leiomioma parasitário é diagnosticado e, no caso de linfonodos miomatosos localizados entre os ligamentos largos, estamos falando do mioma intraligamentar.

O mioma submucoso (submucoso) é uma neoplasia localizada sob a mucosa do endométrio, cujo crescimento dos linfonodos é direcionado para a cavidade uterina. Pode também ter um pé ou uma base larga. Miomas no pedículo às vezes são capazes de “cair” do canal cervical, sendo torcidos e infectados.

Mioma intersticial (intermuscular) - um tumor cujos nós estão na espessura da parede do útero.

2. Neoplasias miomatosas com localização atípica:

Ligamentosos (miomas subserosos localizados atrás do peritônio).

Classificação do mioma de acordo com o eixo uterino

1. O mioma corporal é o tumor mais comum (90,2%), localizado no corpo do útero.
2. Um isomatoso ou isquêmico, o mioma é uma neoplasia que causa dor na área da bexiga.
3. O mioma cervical (cervical) é um tumor que cresce na vagina e provoca o desenvolvimento de várias complicações infecciosas.

Classificação da OMS

1. Leiomioma

a) Um leiomioma comum é um tumor maduro dependente de hormônios, que é um nó de consistência densa, claramente demarcado de tecido saudável. Esse neoplasma, consistindo apenas de células musculares lisas do miométrio, é circundado por uma camada de tecido conjuntivo hialinizado, semelhante a uma cápsula. O crescimento do tumor ocorre em direção aos tecidos moles, enquanto a integridade do endotélio não é perturbada.

b). O leiomioma celular é um tumor de consistência macia com limites claros, geralmente localizado dentro da parede uterina. Este neoplasma é capaz de crescer ativamente durante a gravidez. Nas seções histológicas examinadas ao microscópio, são encontradas células com núcleos aumentados, levemente alongados e baixa atividade mitótica.

em). Um leiomioma bizarro é uma neoplasia que consiste não apenas em células musculares redondas. Também inclui células poligonais gigantes multinucleares, que às vezes confundem esse tumor com o leiomiossarcoma. No entanto, a confirmação de sua natureza benigna é uma pequena quantidade (ou ausência total de mitoses), bem como a ausência de crescimento infiltrativo.

d). O leiomioma epitelial, ou leiomioblastoma, é um tumor que é bastante raro na prática clínica. Consiste em tecido muscular liso e elementos das paredes vasculares.

d). O leiomioma metastático também é uma variante muito rara de um tumor. O estudo histológico confirma a boa qualidade dessa neoplasia, mas, ao mesmo tempo, é capaz de metastatizar as fendas vasculares e crescer na luz do vaso. No caso em que as células do tumor se quebram, elas, juntamente com a corrente sanguínea, podem entrar no estômago ou nos pulmões, onde um novo nódulo de mioma começa a se desenvolver.

e). Um leiomioma em proliferação ou crescimento é uma neoplasia caracterizada por crescimento lento e presença de zonas de proliferação localizadas na espessura ou na periferia do tumor. Inicialmente, os elementos celulares neles são representados como acoplamentos, e então eles gradualmente se transformam em filamentos de músculo liso que crescem e se fundem com os tecidos circundantes.

g) O mioma com prescarcoma (leiomioma maligno) é uma neoplasia que identifica células atípicas e núcleos celulares.

2. Fibromioma Dependendo da idade dos miomas, sua microestrutura muda. Com o tempo, a neoplasia se transforma em um nódulo claramente limitado, adquirindo o caráter de miomas (um tumor que consiste em tecido conjuntivo e elementos musculares).

с «возрастом» миомы соединительная ткань становится более грубой и гиалинизированной, а её количество увеличивается. Nota: com a "idade" dos miomas, o tecido conjuntivo torna-se mais grosseiro e hialinizado, e sua quantidade aumenta.

3. Rabdomioma é uma neoplasia de natureza benigna, consistindo de tecido muscular estriado.

4. Angiomioma - formação, apresentada na forma de nódulo de mioma, que possui uma rede desenvolvida de vasos sanguíneos.

Sintomas de miomas uterinos

O sintoma mais característico desta doença é o desenvolvimento de sangramento menstrual forte. O abdome aumenta de tamanho, quase todos os pacientes queixam-se de desconforto e a ocorrência de diferentes intensidades de dor. Há também dor na parte inferior das costas, a constipação se desenvolve e a micção se torna frequente. No caso em que o myoma se torce, os sintomas de um estômago agudo observam-se.

As manifestações clínicas da doença dependem do local da localização, da direção do crescimento dos nódulos do mioma, do tamanho do tumor, da idade do paciente, bem como da presença de patologias ginecológicas concomitantes.

Em 25-30% dos casos, o desenvolvimento de miomas ocorre muito lentamente e, a princípio, não é acompanhado por sintomas graves. Na maioria das vezes, pela primeira vez, um tumor é detectado durante a gravidez (uma vez que os linfonodos densos são muito facilmente sentidos no miométrio amolecido). No entanto, miomas podem ser detectados durante um exame de rotina, instalação de um dispositivo intra-uterino, ultra-sonografia dos órgãos pélvicos e outros procedimentos de diagnóstico.

No caso em que o paciente desenvolve um fibroma corporal de localização subperitoneal, que tem um pedículo ou uma base ampla, devido ao qual ocorre sua nutrição, a atividade funcional do útero permanece inalterada e, portanto, todos os sintomas acima são geralmente ausentes.

Com o desenvolvimento de miomas subperitoneais, localizados na região cervical (ou na área do istmo), os pacientes queixam-se de problemas vesicais e dores de intensidade variável que se desenvolvem nesta área. Nesse caso, a micção é difícil, há desconforto na vagina, a cistite se desenvolve e a bexiga não se esvazia completamente. Esta forma de patologia provoca deformidade cervical, infertilidade ou aborto espontâneo. Se a gravidez, no entanto, começou, sintomas de espremer de órgãos próximos, muitas vezes se desenvolvem. Ao mesmo tempo, um tumor, devido a um rompimento do suprimento sanguíneo na área pélvica, pode provocar congestão venosa e trombose venosa.

Sinais clínicos de abdome agudo são observados no caso em que ocorre a torção dos miomas subperitoneais das pernas.

при возникновении резких болей и признаков раздражения брюшины, повышении температуры тела, тошноте и рвоте следует в обязательном порядке провести дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, внематочной беременностью, острым воспалением придатков, перекрутом кисты яичника. Nota: em caso de dor aguda e sinais de irritação peritoneal, febre, náuseas e vômitos, um diagnóstico diferencial com apendicite aguda, gravidez ectópica, inflamação aguda dos anexos, torção do cisto no ovário deve ser realizada sem falhas.

As dores dolorosas no sacro e nas costas são um dos sinais mais característicos do aparecimento de um nódulo miomatoso na parede posterior do útero. O mioma retrocervical desloca o útero anteriormente, preenchendo a pélvis e apertando o reto. Como resultado, os pacientes desenvolvem hemorróidas ou colite crônica, há um desejo frequente de defecar e também há uma sensação constante de esvaziamento incompleto do reto.

No caso em que o tumor cresce, começa a apertar os mochetochnik, por causa dos quais o fluxo da urina se perturba, o pyelonephritis também pode juntar-se ao processo patológico, e em casos severos - hydronephrosis.

Alterações secundárias no nódulo do mioma, decorrentes da torção das pernas do tumor ou devido ao grande tamanho da neoplasia, causam inchaço e subsequente necrose (na presença de quadro clínico de abdome agudo).

пациентке требуется срочное хирургическое вмешательство, так как в противном случае может развиться гнойный перитонит. Nota: O paciente necessita de intervenção cirúrgica urgente, caso contrário, pode ocorrer peritonite purulenta.

A ruptura de um dos vasos que alimentam o nódulo de mioma é uma das complicações mais raras dos miomas. Pode ocorrer após o exercício, ou sem razão aparente, bem como durante a gravidez.

Diagnóstico de miomas uterinos

A presença de miomas uterinos pode mostrar o exame palpatório dos órgãos pélvicos. No entanto, para confirmar este diagnóstico, você precisará de um ultrassom. Por via de regra, o exame diagnóstico começa com um estudo da história e um exame ginecológico completo do paciente. Sem falha, um especialista é obrigado a prestar atenção à presença de fatores característicos desta patologia: falta de parto em idade reprodutiva tardia (após 30-35 anos), perda abundante de sangue durante a menstruação, início tardio da menstruação e menopausa precoce, aborto, contracepção intra-uterina de longa duração vida, doenças ginecológicas inflamatórias, etc. No entanto, você deve prestar atenção ao fato de que os miomas podem ser hereditários. Como regra, os miomas hereditários são diagnosticados em mulheres jovens (até 25 anos de idade), expostas a estresses freqüentes, bem como naqueles que estão frequentemente doentes na adolescência.

O útero em pacientes que sofrem de miomas é aumentado e tem uma superfície densa e irregular. Na presença de um grande nódulo de mioma, geralmente é inativo e deformado, e às vezes pode atingir tamanhos muito grandes.

A ultra-sonografia (ecografia) do útero é um dos métodos mais acessíveis, seguros e informativos de exame diagnóstico. Como regra geral, no presente estágio, os diagnósticos ultra-sonográficos dos órgãos pélvicos, na maioria das vezes, fornecem estudos transvaginais e transabdominais simultâneos. Graças a esta técnica, a localização, tamanho e estrutura dos nós miomatosos são determinados. A sensibilidade deste método é 80-100%.

Com o desenvolvimento de miomas em proliferação, o útero é aproximadamente do mesmo tamanho que em 14-17 semanas de gestação. No caso de um especialista suspeitar de uma transformação maligna (malignidade) do endométrio ou nódulo de mioma, é realizado o mapeamento Doppler colorido. Com a sua ajuda, o fluxo sanguíneo é avaliado e a presença de vasos patológicos recém-formados é detectada.

A histeroscopia diagnóstica é uma técnica que envolve o uso de um histeroscópio. Pode ser usado para inspecionar as paredes do útero em caso de suspeita de desenvolvimento de miomas submucosos (parece-se com formações ovais ou arredondadas rosa pálido).

A histerossalpingografia retiniana é um método diagnóstico que ajuda a visualizar a deformação da superfície interna do útero, linfonodos miomatosos submucosos, aderências intramusculares, etc.

Примечание: данная методика, позволяющая получить избирательные снимки, назначается не всем пациенткам, а только по показаниям.

При возникновении подозрения на развитие в эндометрии или в цервикальном канале злокачественного процесса, проводится цитологическое исследование материала.

Очень хорошо себя зарекомендовало в гинекологической практике диагностическое выскабливание, проводимое под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскоба. Таким образом, проводится диагностика состояния эндометрия. Как правило, диагностическое выскабливание назначается при быстром росте миомы, перед проведением органосохраняющей или радикальной операции, а также перед назначением консервативного лечения.

Следует отметить, что перед назначением хирургической операции специалист обязан провести тщательное обследование пациентки в целях выявления сопутствующих патологий. В обязательном порядке для оценки состояние мочевыводящих путей должно быть проведено УЗИ почек, а также другие дополнительные методы исследования.

Примечание: при постановке диагноза миому следует дифференцировать с лейомиосаркомой и узловатой формой аденомиоза.

Лечение миомы матки

Целесообразнее всего начинать лечение миомы сразу после постановки диагноза, так как последующее пассивное наблюдение может привести к прогрессированию болезни и дальнейшему росту миоматозных узлов. Как следствие, усиливаются патологические маточные кровотечения, развивается хроническая железодефицитная анемия, гиперпластические нарушения в эндометрии и системные нарушения во всем организме в целом (снижение иммунологической активности, гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови) гиперпластические процессы и сосудистые нарушения).

В настоящее время по врачебным показаниям проводится консервативное и оперативное лечение миомы. Как правило, тактика лечения выбирается в зависимости от размеров, локализации и клинико-морфологического варианта опухоли, гормонального статуса пациентки, состояния её репродуктивной систем и пр. Некоторые специалисты считают, что не стоит спешить с операцией, а разумнее наблюдать за состоянием здоровья женщины до наступления менопаузы. Это объясняется тем, что в период менопаузы опухоль перестает расти. Поэтому грамотные профессионалы призывают прежде, чем удалять детородный орган, четко определить показания к проведению операции.

1. Многим пациенткам, страдающим бесплодием или повторным невынашиванием беременности, рекомендовано проведение консервативной миоэктомии (разумеется, если в анамнезе нет более вероятных причин бесплодия или повторного невынашивания беременности). При успешном проведении операции женщине сохраняют матку и репродуктивную функцию.

При проведении миоэктомии удаляются только миоматозные узлы, а тело матки сохраняется. Данная операция проводится в 4 этапа при помощи лапароскопа. Вначале миоматозные узлы отсекаются и вылущиваются, затем восстанавливаются дефекты миометрия, извлекаются отсеченные узлы, и наконец, выполняется санация брюшной полости (удаление кровяных сгустков и эндоскопический гемостаз всех имеющихся кровоточащих участков). Это позволяет предотвратить развитие спаечного процесса.

Примечание: по статистике, у четверти женщин, перенесших миоэктомию, наблюдается повторный рост опухоли, а также развиваются рубцовые изменения в матке и в других органах малого таза, которые способны спровоцировать бесплодие.

2. Если же миоматозные узлы удалить невозможно и выявляется достаточно распространенный патологический процесс, пациентке показана гистерэктомия (радикальная операция, предусматривающая ампутацию матки). Вместе с тем показанием к полному удалению матки являются обильные затяжные менструации с выделением кровяных сгустков, анемия, возникшая вследствие кровопотери, сильные боли, постоянное давление внизу живота или в поясничном отделе, частые позывы к мочеиспусканию.

В таком случае гинекологи не рекомендуют тратить время и деньги на консервативное лечение, так как оно может дать только временное улучшение (или совсем не поможет).

3. No caso de o paciente não necessitar de intervenção cirúrgica por razões médicas, ela recebe prescrição de terapia conservadora, o que ajudará a retardar o crescimento do tumor. Tal tratamento ocorre com mioma assintomático ou assintomático, que não causa sangramento intenso, provocando o desenvolvimento de anemia ferropriva. É prescrito para mulheres que sofrem de graves patologias extragenitais e processos inflamatórios crónicos dos órgãos genitais internos e tecido da pélvis, bem como no caso em que o mioma é combinado com adenomiose ou endometriose do colo do útero.

4. O método de tratamento conservador patogenético mais básico é a terapia hormonal, envolvendo o uso de andrógenos e COCs (drogas combinadas estrogênio-progestina). Devido a este tratamento, a perda de sangue menstrual diminui, o estado geral do doente melhora, o tumor pára de crescer e até o seu tamanho pode diminuir, e o metabolismo do sal de água é normalizado.

A condução de tratamento conservador inclui a indicação de suplementos de ferro, neurolépticos pequenos e sedativos. Adaptogénios, imunocorrectores, inibidores da sintetase de prostaglandinas, polivitamínicos combinados com microelementos e preparações de iodo, provaram-se bem. No período de exacerbação do processo inflamatório, de acordo com as indicações médicas, a terapia antibacteriana é realizada. No entanto, os pacientes recebem uma dieta especial, fisioterapia, terapia de exercícios, tratamento com águas minerais, etc.

Deve-se notar que, em alguns casos, o tratamento conservador evita a amputação uterina. Pode ser bastante eficaz em qualquer idade, até a menopausa. No entanto, em todas as etapas do tratamento dos miomas, a vigilância oncológica máxima deve ser observada.

Prevenção de miomas uterinos

Primeiro de tudo, uma mulher deve levar um estilo de vida saudável, comer de forma racional, evitando o acúmulo de peso corporal e desistir de maus hábitos. Também é muito importante a atividade física e o sono normal e completo.

Harmonia nas relações conjugais (normalização da vida sexual) desempenha um papel importante na prevenção do desenvolvimento de miomas.

Toda mulher que tenha atingido a maioridade ou tenha iniciado uma vida sexual deve passar por um exame ginecológico anual. Isso permitirá, o mais cedo possível, identificar a patologia existente e prescrever o tratamento oportuno.

De acordo com muitos especialistas, é muito importante para evitar o envelhecimento prematuro dos miócitos (células musculares) para ter um primeiro filho até aos 27-30 anos.

Toda mulher deve saber que na maioria das vezes os fibróides uterinos começam a se desenvolver em 30 a 35 anos. Então, por mais cinco anos, ele cresce para um nó definido macroscopicamente. Portanto, durante este período, é necessário evitar influências externas e internas adversas.

É muito importante nesta idade proteger-se contra gravidez indesejada, bem, e se a gravidez ocorreu, então, dadas as contra-indicações, deve, se possível, ser preservada. Isto resulta do fato que o aborto provoca o crescimento fortalecido do tumor até mal formado.

Após 30 anos, recomenda-se evitar a exposição a altas temperaturas e insolação solar excessiva.

Miomas hereditários - uma doença que se desenvolve muito mais cedo (após 20 anos). Portanto, os especialistas pedem para manter a primeira gravidez. No entanto, para evitar o desenvolvimento de um tumor existente pode amamentar uma criança.

Como medida preventiva para o desenvolvimento de processos hiperplásicos no endométrio, pacientes com fibróides grandes são encontrados com excisão oportuna dos linfonodos miomatosos.

• Erosão cervical